Allegato 1) alla determinazione n.246 del 14/8/2018 – Modello domanda 
 
MITTENTE: 
………………………….. 
………………………….. 
Al Comune di Soliera 
ufficio Servizi Cimiteriali 
Piazza della Repubblica n. 1 
41019 Soliera (MO)

Oggetto: Avviso pubblico di manifestazione di interesse finalizzata all’affidamento del servizio di recupero  salme in luoghi compresi nel territorio del Comune di Soliera su chiamata della Pubblica Autorità e trasporto, ad opera di agenzia di onoranze funebri,  ai sensi dell’ art. 36, co. 2 lettera a). per il periodo dal 1/11/2018 al 31/12/2021.  

Il sottoscritto _______________________________________ nato a ____________________ il ______________
Codice Fiscale __________________________________in qualità di_____________________________________ 
dell’operatore  economico: ______________________________________________________________________
con sede legale nel Comune di ____________________________________________prov. ___________________
via _______________________________________ Tel. _______________________________________________
Partita IVA _______________________________________ Codice Fiscale  ______________________________
Email ____________________________________________ P.E.C.______________________________________
Natura giuridica dell’impresa: ___________________________________________________________________
Oggetto sociale dell’impresa: ____________________________________________________________________
Codice attività: ________________________________________________________________________________
	C H I E D E 
di essere invitato alla procedura per l’affidamento del servizio di “Recupero salme in luoghi compresi nel territorio del Comune di Soliera su chiamata della pubblica autorità con successivo trasporto delle salme stesse all’obitorio di Modena o altro luogo secondo l’ordine impartito dalla competente pubblica autorità, ad opera di agenzia di onoranze funebri”, per la durata dal 01/11/2018 al 31/12/2021, di cui all’avviso pubblico in oggetto richiamato, in qualità di: (barrare la casella di interesse):

□ Imprenditore/ditta individuale, anche artigiano/a, società,: art. 45, comma 2, lettera a) D.Lgs. n. 50/2016; 
□ consorzio tra imprese artigiane: art. 45, comma 2, lettera b) D.Lgs. n. 50/2016 per conto della/e seguente/i consorziata/e:  ______________________________________________________________________________
□ consorzio stabile: art. 45, comma 2, lettera c) D.Lgs. n. 50/2016 per conto della/e seguente/i consorziata/e (specificare le categorie e le % di esecuzione della prestazione): _______________________________________
□ raggruppamento temporaneo di concorrenti, costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c) dell’art. 45, comma 2, del D. Lgs. 50/2016: art. 45, comma 2, lettera d) D. Lgs. 50/2016: ____________________________________
□ consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del C.C. costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016, anche in forma di società, ai sensi dell’art. 2615-ter del C.C.: art. 45, comma 2, lettera e): _______________________________________________________________________
	□ aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete: art. 45, comma 2, lettera f) D.Lgs. n.50/2016: ___________
□ soggetto che ha stipulato contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE): art. 45, comma 2, lettera g) D.Lgs. n. 50/2016; 
□ operatore economico stabilito in altro Stato membro: art. 45, comma 1, D.Lgs. n. 50/2016 avente la seguente natura giuridica: __________________________________ sulla base della seguente legislazione vigente nello Stato di provenienza: _____________________________________________

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n.445
DICHIARA 
con espresso riferimento al soggetto che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 75-76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti  e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per la procedura concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità,

1) che l’impresa / società è in possesso dei requisiti di ordine professionale, stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse e nello specifico: 

a)	che l’impresa / società: 
□ è iscritta nel Registro Imprese C.C.I.A.A. di __________________________ n.  REA __________________
forma giuridica _____________________________________________________________________________ 
per l’attività di (deve corrispondere a quella oggetto dell’avviso di manifestazione di interesse): 
__________________________________________________________________________________________

□ ovvero ad altro registro o albo equivalente secondo la legislazione nazionale di appartenenza, precisando gli estremi dell’iscrizione (numero e data), della classificazione e la forma giuridica):  
numero registro_______________________ data_______________________ 
forma giuridica _________________________________________________ 
per l’attività di (deve corrispondere a quella oggetto dell’avviso di manifestazione di interesse): 
___________________________________________________________________________________________
 
b)	che i nominativi dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono i Signori (precisare titolo/qualifica, data e luogo di nascita, residenza e n. codice fiscale): __________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avvertenza: l’impresa deve indicare i nominativi del/i titolare/i e direttore/i tecnico/i, se si tratta di impresa individuale; i soci e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i, o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. 

c)	che l’impresa / società è possesso dei requisiti previsti dalla vigente normativa del settore agenzie funebri (autorizzazione all’esercizio dell’attività funebre e trasporto di cadavere), come di seguito specificati:
Comune__________________________________________ Provincia ___________________________
 N° Autorizzazione_______________________________data di rilascio __________________________

d)	che l’impresa / società è possesso delle seguenti posizioni previdenziali e assicurative: 
- INPS: sede di ________________ , via e n. civico _________________ , matricola n° ______________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) ___________________________________________________
- INAIL: sede di _______________________________________ , via e n. civico ______________________ codice azienda e PAT INAIL  n° _________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte)  ____________________________________________________________________________________

2) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, del D. Lgs. 18 aprile 2016 n. 50 e precisamente condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati: 
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; 
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di e versione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; 
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 

3) che non sussistono, ai sensi dell’art.80, comma 2, del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50, cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 
4) che non sussistono, ai sensi dell’art.80, comma 4, del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
5) che non ricorrono, ai sensi dell’art.80, comma 5, del D.lgs. 18 aprile 2016 n. 50, le seguenti situazioni:
a) la stazione appaltante possa dimostrare con qualunque mezzo adeguato la presenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del presente codice; 
b) l'operatore economico si trovi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110; 
c) la stazione appaltante dimostri con mezzi adeguati che l'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; 
d) la partecipazione dell'operatore economico determini una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, non diversamente risolvibile; 
e) una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 non possa essere risolta con misure meno intrusive; 
f) l'operatore economico sia stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; 
g) l'operatore economico iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; 
h) l'operatore economico abbia violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. L'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; 
i) l'operatore economico non presenti la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, ovvero [non] autocertifichi la sussistenza del medesimo requisito; 
l) l'operatore economico che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio;
m) l'operatore economico si trovi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; 

6) che nei confronti suoi e dei soggetti con poteri di rappresentanza non sussistono cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d’appalto, ai sensi della disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture; 
7) di non trovarsi, in ogni caso, in nessuna delle ipotesi di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi delle norme vigenti; 
8) di aver correttamente adempiuto agli obblighi di sicurezza e salute dei lavoratori previsti dalla vigente normativa, D. Lgs. 81/2008; 
9) barrare la voce che interessa: 
1 di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001 n. 383 per come modificato dal D.L. 25 settembre 2002 n. 210 convertito con Legge 22 novembre 2002 n. 266; (oppure) 
1 che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione del lavoro sommerso ma che il periodo di emersione si è concluso; 
10) l’assenza di misure interdittive irrogate ai sensi della circolare n. 1733 del 3/11/2006 pubblicata nella G.U. n. 261 del 9/11/2006 e rettificata nella G.U. n. 282 del 4 dicembre 2006; 
11) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se di Cooperative anche verso i soci) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti dì lavoro e degli accordi locali integrativi degli stessi, nel rispetto delle norme e procedure previste dalla normativa vigente in materia; 
12) di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Soliera che, nel corso del triennio precedente la cessazione del rapporto di lavoro, abbiano esercitato nei propri confronti poteri autoritativi o negoziali per conto dell’Amministrazione Comunale medesima; 
13) di disporre di una struttura tecnico organizzativa idonea a garantire un’efficiente gestione dei servizi oggetto dell’appalto; 
14) di avere tenuto conto di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; 
15) di aver preso visione e accettato integralmente, senza obiezioni o riserve, tutte le condizioni incluse nell’avviso di indagine;
16) di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
17) di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e professionali richiesti per l’affidamento dei servizi che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.
18) di assumere, in caso di affidamento dell’appalto, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136;
19) di autorizzare il Comune di Soliera a trasmettere via PEC le comunicazioni di cui all’art. 52 del D. Lgs. 50/2016, al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.): …………….......................................………….. 
20) di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Servizio competente eventuali modifiche dell’indirizzo PEC, del numero di fax o dell’indirizzo di posta elettronica non certificata o problemi temporanei nell’utilizzo di tali forme di comunicazione, declinando, in assenza di dette comunicazioni, l’Amministrazione da ogni responsabilità per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di legge;
21) di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui ai sensi degli artt. 13 e 14 del “Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali” 679/2016, che i dati personali ed identificativi raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e di autorizzarne il trattamento. Titolare del trattamento è il Comune di Soliera.

_______________, lì ______________ 
  	 	 	 	 	 	 	 	 	Il Legale Rappresentante 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	______________________________  
 Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 

Avvertenza: In caso di Raggruppamento Temporaneo di Concorrenti ex art. 45, comma 2, lett. d), Consorzio Ordinario di concorrenti ex art. 45, comma 2, lett. e), aggregazioni tra imprese ex art. 45, comma 2, lett. f), soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ex art. 45, comma 2, lett. g) i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 ed i requisiti di idoneità professionale devono essere auto-dichiarati da ciascun soggetto facente parte il consorzio o il raggruppamento temporaneo.